(B) 個人資料

	姓	：
	名	：
	性別	：	男 女
	出生日期	：	/ 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (yy/mm/dd) (隨意選擇填寫與否)
	身份証號碼	：	() (隨意選擇填寫與否)

(C) 通訊資料

	電郵地址	：
	手提電話號碼	：
	住宅電話號碼	：
	公司電話號碼	：
	住址	：	室 樓 座
			大廈/屋苑
			街號及名稱
			香港 九龍 新界

(D) 意見

閣下會對本公司以下那類型產品感興趣? (可選擇多於一個項目)

	電子入睡器	電子壓力消滅器
	負離子產生器	計步器
	計步器連熱量消耗計	心跳監測儀
	血液循環計	電子血壓計
	前臂及上身健身器	多項式背肌伸展器
	血氧監測儀	電動吸奶器
	睡眠呼吸機配件	藥物化霧器
	尿鳴器
	其他(請列明)：

其他意見：


(E) 聲明

本人僅此聲明以上所提供之所有資料皆屬實及完整。本人明白及同意已提交的個人資料會作以下用途:

• 康家網上商店會籍申請表的審核
  
• 本人的定購及送貨服務之聯絡
  
• 康家醫療有限公司及其附屬公司的巿場推廣活動
  
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